¿DE QUÉ DEPENDE EL ÉXITO DEL DIÁLOGO SOCRÁTICO?

La terapia cognitivo conductual es un tipo de psicoterapia breve cuya relevancia para la Psicología clínica procede de los estudios científicos de eficacia para el tratamiento de la depresión.

Entre las herramientas terapéuticas de la terapia cognitivo conductual destaca la reestructuración cognitiva, que se basa principalmente en el diálogo socrático. El diálogo socrático es una técnica en la que el terapeuta inserta dudas en el sistema de creencias perjudiciales del paciente a fin de modificarlas. Hasta la fecha desconocemos con precisión cuáles son los mecanismos conductuales o cognitivos responsables del efecto terapéutico del diálogo socrático.

Un interesante estudio ha analizado los diálogos socráticos que conducen a la mejoría de la conducta del paciente y ha observado que las interacciones entre terapeuta y paciente promueven el cambio mediante el moldeamiento de las verbalizaciones de este último. Es decir, en el diálogo socrático el terapeuta refuerza positivamente las verbalizaciones del paciente que se aproximan a los objetivos terapéuticos y extingue las verbalizaciones contraproducentes para aumentar y disminuir respectivamente su probabilidad de ocurrencia. Sin embargo, parece que la principal diferencia entre los diálogos socráticos que finalizan en éxito y los que acaban en fracaso depende de la respuesta del terapeuta a las verbalizaciones intermedias del paciente, es decir, aquéllas que no son claramente beneficiosas o contraproducentes. Los diálogos socráticos que tuvieron menos éxito fueron aquellos en los que las respuestas del terapeuta a las verbalizaciones intermedias del paciente fueron menos consistentes. En concreto, el éxito o el fracaso del diálogo socrático dependieron de que el terapeuta fuera suficientemente perspicaz como para detectar rápidamente la calidad de las verbalizaciones intermedias, es decir, si contenían más elementos de aproximación a los objetivos terapéuticos o más elementos de alejamiento, para reforzarlas o cuestionarlas respectivamente.

Calero-Elvira A, Froján-Parga MX, Ruiz-Sancho EM, Alpañés-Freitag M. Descriptive Study of the Socratic Method: Evidence for Verbal Shaping. Behavior Therapy 2013;44(4):625-638.

http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2013.08.001

LA FIBROMIALGIA SEVERA PODRÍA ESTAR RELACIONADA CON UN POLIMORFISMO COMT

La fibromialgia es una enfermedad que se caracteriza por dolor extenso de larga duración y un descenso generalizado del umbral nocioceptivo que se puede detectar en los denominados “puntos dolorosos”.

Actualmente no conocemos la causa de la fibromialgia, pero existen numerosos estudios que observan una alteración potencialmente reversible en el subsistema nervioso central encargado de la transmisión del dolor. Esta alteración, denominada sensibilización central, se concreta en la amplificación de la transmisión del dolor y un funcionamiento deficitario de los mecanismos encargados de inhibirlo. Este fenómeno neurológico explica de manera razonable por qué a las personas con fibromialgia les causa dolor aquello que no debería hacerlo (por ejemplo, una caricia) y les duele antes, más, y durante más tiempo, aquello que le duele a todo el mundo (por ejemplo, un esfuerzo físico, una actividad repetitiva o una posición sostenida).

La sensibilización central podría estar relacionada con alteraciones en el funcionamiento de enzimas, como la catecol-metil-transferasa (COMT), encargadas de la metabolización de neurotransmisores como la noradrenalina, la dopamina o la histamina. En concreto, el polimorfismo del gen encargado de codificar la sustitución de la valina por la metionina comporta una reducción cuádruple de la actividad de esta enzima lo que, a su vez, comporta un incremento de la actividad de los neurotransmisores y neuromoduladores. Este incremento podría relacionarse con una disfunción del sistema opioide endógeno que, en personas sanas, provoca un descenso de la tolerancia del dolor. Parece que el incremento de la actividad de los neurotransmisores disminuiría el nivel de endorfinas lo que, al aumentar la respuesta de los receptores opioides, comportaría la aparición de hiperexcitabilidad de las neuronas de la médula espinal, la reducción del umbral del dolor y el incremento del dolor espontáneo.

En una reciente investigación se ha observado que el 71% de los pacientes con fibromialgia presentaban signos de sensibilización central frente al 27% del grupo control. La distribución del polimorfismo COMT fue similar entre pacientes y controles, lo que indica que el polimorfismo COMT no es un marcador específico de fibromialgia. Entre los pacientes con fibromialgia que mostraron signos de sensibilización central, aquellos que presentaban el polimorfismo Met/Met mostraron el menor umbral doloroso mientras que los que presentaban el polimorfismo Val/Val mostraron el umbral más elevado. Entre los dos grupos se situaron aquellos pacientes con fibromialgia que presentaban sensibilización central y el polimorfismo Met/Val. En el grupo control con signos de sensibilización central se observaron resultados idénticos. No se observaron resultados concluyentes en los grupos de pacientes y controles que no presentaban signos de sensibilización central. Aunque los pacientes con fibromialgia mostraron mayores niveles de ansiedad y depresión, y una peor calidad de vida, no se observó una relación clara con la sensibilización central o los distintos genotipos COMT.

En resumen, se observó que aproximadamente 3 de cada 4 pacientes con fibromialgia presentaban signos de sensibilización central. Entre éstos, los que presentaban el polimorfismo Met/Met mostraron una mayor sensibilización central y un dolor espontáneo más intenso. Por consiguiente, el polimorfismo Met/Met parece identificar a un subgrupo de pacientes con fibromialgia severa y con un peor pronóstico y que, por tanto, muy probablemente requieran un tratamiento más sostenido y especializado que incluya un mayor número de componentes.

Desmeules J, Chabert J, Rebsamen M, Rapiti E, Piguet V, Besson M, Dayer P, Cedraschi C. Central Pain Sensitisation, Comt Val158met Polymorphism, And Emotional Factors In Fibromyalgia. The Journal of Pain 2013 (epub ahead of print).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2013.10.004

LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL NO SÓLO ES EFICAZ PARA LA DEPRESIÓN MAYOR

La activación conductual es un tipo de psicoterapia breve eficaz para la depresión de cualquier gravedad.

Actualmente la Psicología clínica valora si diferentes estrategias de terapia cognitivo-conductual podrían tener un valor transdiagnóstico. Es decir, si estas intervenciones son capaces de modificar procesos básicos que son comunes a varios tipos de trastornos mentales. Uno de estos procesos que es común a los problemas de ansiedad y depresión es la preocupación excesiva.

La preocupación excesiva se define como un proceso repetitivo de pensamiento negativo que intenta de manera infructuosa prevenir la ocurrencia de acontecimientos negativos o planificar la manera de afrontarlos en caso de que se produjeran. La preocupación actúa como una respuesta de evitación cognitiva que impide el procesamiento emocional del miedo y, por tanto, alivia la ansiedad a corto plazo pero la mantiene y la agrava a largo plazo. Por otra parte, la preocupación excesiva también contribuye a la evitación de situaciones conflictivas o aquellas que uno no está muy seguro de poder manejar de manera adecuada, con la consecuencia de no solucionar los problemas y, por tanto, de mantener la incertidumbre y la ansiedad.

La aplicación de la activación conductual a la preocupación excesiva como parte fundamental para controlar la ansiedad y la depresión se centra en romper los círculos viciosos de evitación ansiosa enseñando al paciente a identificarlos y proponiendo conductas alternativas a la preocupación. Durante el tratamiento, la reducción de la evitación pone de manifiesto la ineficacia de la preocupación e incrementa la sensación de control sobre el manejo de problemas, lo que reduce la ansiedad y su interferencia en la vida de la persona.

Acaba de publicarse el primer estudio controlado en el que se pone a prueba la activación conductual como tratamiento para la preocupación excesiva. En un breve programa de ocho semanas de psicoterapia en grupo se observó que, comparados con los participantes que no recibieron la terapia, el grupo que realizó la activación conductual redujo la preocupación, los síntomas de depresión, la evitación cognitiva y la intolerancia de la incertidumbre, y mejoraron la actitud orientada a la solución de problemas, con un efecto que se incrementó de manera progresiva incluso una vez finalizada la terapia cognitivo-conductual.

Dada la brevedad y sencillez técnica de la activación conductual para la preocupación, los autores del estudio sugieren que este tratamiento podría estar especialmente indicado como paso previo a una terapia cognitivo-conductual más compleja o para aquellos casos en los que ésta no esté indicada.

Chen J, Liu X, Rapee RM, Pillay P. Behavioural activation: A pilot trial of transdiagnostic treatment for excessive worry. Behaviour Research and Therapy 2013;51(9):533-539.

http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2013.05.010

EL PRINCIPIO ACTIVO DE LA PSICOTERAPIA PARA LA FOBIA SOCIAL

La ansiedad social (fobiasocial) es un problema común que va más allá del simple nerviosismo en situaciones sociales y que genera una elevada incapacidad y sufrimiento. En los últimos 20 años se han producido notables avances en la psicoterapia para combatir la ansiedad. En concreto, seis metaanálisis confirman que un tipo de psicoterapia breve, la terapia cognitivo-conductual, es eficaz para superar la ansiedad social, con un efecto superior al obtenido con los fármacos para la ansiedad.

Una de las cuestiones más importantes en Psicología clínica es conocer los mecanismos que explican la eficacia del tratamiento. Es decir, ¿Qué ingredientes de la psicoterapia son necesarios para curar la ansiedad social?

Un reciente estudio ha observado que el principal componente de la terapia cognitivo-conductual de la ansiedad social es la modificación de la atención centrada en uno mismo. No es de extrañar, ya que la persona que sufre una fobia social suele centrar la atención en si misma con el objetivo de controlar si se está desenvolviendo de manera adecuada en la interacción social. Desafortunadamente, esta vigilancia interfiere con el procesamiento de la información externa (por ejemplo, es más difícil atender a lo que nos está diciendo el otro) e incrementa la percepción de información interna (por ejemplo, si me palpita el corazón o me tiembla la voz) que puede contribuir a incrementar la ansiedad y abonar la percepción de estar dando una imagen negativa.

Mörtberg E, Hoffart A, Boecking B, Clark DM. Shifting the Focus of One's Attention Mediates Improvement in Cognitive Therapy for Social Anxiety Disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2013 (Epub ahead of print)

http://dx.doi.org/10.1017/S1352465813000738

UN NUEVO INSTRUMENTO DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA

El diagnóstico de fibromialgia requiere un examen médico experto que, junto con la presencia de sintomatología psicopatológica comórbida, puede dificultar su evaluación en determinados ámbitos sanitarios. Posiblemente la consecuencia más grave de esta dificultad sea el retraso en el diagnóstico, el tratamiento y en la derivación a los dispositivos terapéuticos especializados.

El equipo de la Unidad multidisciplinar de fibromialgia del Hospital Clínic de Barcelona ha validado una versión en castellano del Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST), un nuevo instrumento de screening para la fibromialgia. El cuestionario consiste en seis preguntas autoaplicadas que requieren menos de tres minutos para ser contestadas.

El FiRST mostró una alta sensibilidad y una moderada especificidad. Es decir, fue capaz de identificar correctamente el 89% de los casos con un diagnóstico positivo de fibromialgia (incluso cuando la enfermedad se acompañaba de un nivel elevado de ansiedad, depresión, catastrofismo y/o incapacidad funcional), pero únicamente identificó correctamente el 55% de los casos con un diagnóstico negativo de fibromialgia.

En consecuencia, el FiRST se puede utilizar como instrumento de apoyo diagnóstico en todos los casos de sospecha de fibromialgia. La aplicación del FiRST, que podría ser especialmente útil para la asistencia primaria, podría ayudar a la detección precoz de los casos de fibromialgia. Esto permitiría intervenir cuando el tratamiento es más coste-efectivo, es decir, antes de que se desarrollen problemas comórbidos como alteraciones afectivas o del sueño, problemas laborales o económicos y, sobre todo, antes de que los factores de mantenimiento de la enfermedad se desarrollen completamente.

Xavier Torres; Antonio Collado; Emili Gómez; Anna Arias; Sonia Cabrera-Villalba; Osvaldo D. Messina; Luis F. Vidal; Patricia Clark; Carlos Ríos; Patricia A. Salomón. The Spanish version of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool: translation, validity and reliability . Rheumatology (Oxford) 2013 (epub ahead of print); doi: 10.1093/rheumatology/ket308

LA PERSONALIDAD FIBROMIÀLGICA NO EXISTE

A pesar de los sólidos hallazgos sobre la fisiopatología de la fibromialgia, en muchos ámbitos se sigue considerando como un síndrome sin explicación médica. La creencia de que las personas que sufren un síndrome sin explicación médica se caracterizan por tener un determinado tipo de personalidad parece estar bastante extendida. Por ejemplo, hasta el 84% de los médicos de familia británicos cree que las personas con un síndrome sin explicación médica presentan problemas de personalidad que, a su parecer, son más relevantes que la presencia de un trastorno afectivo o de ansiedad.

Un amplio estudio realizado con 874 pacientes ha evaluado la existencia de características específicas de personalidad en la fibromialgia. Los resultados mostraron que las personas con fibromialgia no poseen una personalidad distinta a la de la población general, otras personas con dolor crónico u otras personas con una enfermedad crónica.

La personalidad, no obstante, diferenció dos grupos de pacientes. Aunque los perfiles de personalidad de ambos grupos se situaron en el rango de normalidad respecto a la población general, el Grupo 1 se caracterizó por presentar una mayor predisposición a experimentar emociones positivas, por mayores dificultades para experimentar emociones positivas y por la tendencia a la inhibición conductual. Este perfil de personalidad incluye varios rasgos que contribuyen a presentar un peor estado clínico como, por ejemplo, otorgar al dolor un carácter más nocivo, amenazador e incapacitante, sufrir un mayor impacto emocional negativo debido al dolor y tender a afrontarlo mediante la evitación de actividades potencialmente dolorosas o mediante la utilización de conductas de seguridad.

Efectivamente, antes de empezar el tratamiento multidisciplinar el Grupo 1 presentaba un peor estado físico, afectivo y un mayor número de problemas psicosociales. Seis meses después de finalizar el tratamiento y a pesar de que el dolor había mejorado más que en el Grupo 2, el Grupo 1 seguía presentando una mayor ansiedad, depresión y preocupación por el dolor y sus consecuencias.

En resumen, los resultados de este estudio sugieren que parece injustificado seguir sosteniendo que las personas con fibromialgia se caracterizan por presentar características patológicas de la personalidad. No obstante, la personalidad puede permitir la identificación de diferentes subgrupos de pacientes que probablemente necesiten abordajes terapéuticos distintos.

Xavier Torres, Eva Bailles, Manuel Valdes, Fernando Gutierrez, Josep Maria Peri, Anna Arias, Emili Gomez, Antonio Collado. Personality does not distinguish people with fibromyalgia but identifies subgroups of patients, General Hospital Psychiatry, 2013 (epub ahead of print).

http://dx.doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2013.07.014

LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO TAMBIÉN ES EFICAZ EN LA SEGURIDAD SOCIAL

La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección para el trastorno por estrés postraumático. Sin embargo, esta recomendación se basa en ensayos clínicos y, por tanto, cabría la posibilidad de que su eficacia en la práctica clínica diaria fuera menor.

Un reciente estudio ha puesto a prueba la terapia cognitivo-conductual para el trastorno por estrés postraumático en el equivalente británico a la Seguridad Social. En concreto, 34 terapeutas fueron entrenados en terapia cognitivo-conductual para tratar a un total de 330 personas que sufrían un trastorno por estrés postraumático.

Independientemente de las diferencias sociodemográficas y del tipo de trauma, la gran mayoría de los pacientes fue capaz de realizar la terapia cognitivo-conductual con excelentes resultados. Casi el 80% de los que completaron el tratamiento obtuvo una mejoría sostenida y casi el 85% obtuvo una mejoría clínica significativa. Solamente un 1% de las personas tratadas empeoró. Por supuesto, el resultado de la terapia cognitivo-conductual fue mucho mejor en aquellas personas que completaron el tratamiento y que acudieron con regularidad a las visitas. Únicamente la presencia de problemas sociales y de varios traumas disminuyó la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual. Los terapeutas poco expertos en terapia cognitivo-conductual no obtuvieron peores resultados que los expertos, pero más de sus pacientes abandonaron la terapia. 

Por consiguiente, la terapia cognitivo-conductual para el estrés postraumático puede aplicarse en los servicios públicos de salud con la misma eficacia que en los ensayos clínicos con la condición de que la apliquen terapeutas entrenados en terapia cognitivo-conductual y se realice de una manera estructurada y fiel al programa de tratamiento.

Ehlers A, Grey N, Wild J, Stott R, Liness S, Deale A, Handley R, Albert I, Cullen D, Hackmann A, Manley J, McManus F, Brady F, Salkovskis P, Clark DM. Implementation of Cognitive Therapy for PTSD in Routine Clinical Care: Effectiveness and Moderators of Outcome in a Consecutive Sample. Behaviour Research and Therapy, 2013 (epub ahead of print)

http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2013.08.006

¿EN QUÉ CASOS EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) RESPONDE PEOR AL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL?

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad que genera un gran sufrimiento y una grave interferencia en la vida de las personas que lo sufren. La terapia de conducta y la terapia cognitivo-conductual son tratamientos eficaces para el TOC. Sin embargo, algunos casos de TOC no responden de manera adecuada a estos tratamientos. Conocer de qué factores depende la respuesta al tratamiento psicológico permitiría mejorarlo y, a la vez, saber para quién y en qué circunstancias el tratamiento psicológico es de la máxima eficacia.

Una reciente revisión de factores predictivos de respuesta al tratamiento conductual o cognitivo-conductual del TOC ha observado que, independientemente de cuándo y en qué país fue realizado el estudio, la eficacia del tratamiento se ve reducida cuando la persona que lo sufre está soltera, no tiene empleo, sufre niveles muy acusados de ansiedad antes de empezar el tratamiento y, especialmente, si el principal problema es un trastorno por acumulación de objetos inservibles. Curiosamente, el nivel educativo, el estar recibiendo o no un tratamiento farmacológico o la duración del TOC no mostraron relación alguna con el resultado del tratamiento conductual o cognitivo-conductual.

Cabe tener en cuenta, no obstante, que es muy probable que el trastorno por acumulación de objetos inservibles no forme parte de los trastornos obsesivos-compulsivos y necesite de un tratamiento propio y puede que distinto del que se aplica en la actualidad. Por otra parte, dado que el nivel de ansiedad previo al tratamiento, el estar soltero y el desempleo parecen ser factores de mal pronóstico, es probablemente muy aconsejable mejorar el tratamiento mediante la inclusión del abordaje de estos factores contextuales, del significado que tienen para la persona que sufre el TOC y de cómo le afectan o de la manera en que los maneja.

Knopp J, Knowles S, Bee P, Lovell K, Bower P. A systematic review of predictors and moderators of response to psychological therapies in OCD: Do we have enough empirical evidence to target treatment?, Clinical Psychology Review, 2013 (epub ahead of print).

http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2013.08.008

LA PERCEPCIÓN DE AMENAZA ES FUNDAMENTAL PARA ENTENDER EL ESTRÉS

La evaluación primaria es un concepto fundamental para entender el estrés. La evaluación primaria es la que define si una determinada situación es amenazadora, positiva o irrelevante. Si la percepción es de amenaza, desencadena una cascada de reacciones biológicas, cognitivas, emocionales y conductuales que pueden afectar a la salud física y mental.

La percepción primaria de amenaza puede dirigirse a cuatro componentes vitales: la sensación de seguridad personal y de integridad física (auto-preservación), la relación con los demás y la preservación del estatus social (integridad social), la identidad personal y la manera de cada uno de entender el mundo que nos rodea y las leyes que lo rigen.

Un reciente estudio ha observado que, independientemente de las diferencias demográficas y sociales, la intensidad de la percepción primaria de amenaza determina cuán estresante es cada situación y la intensidad de los síntomas psicológicos que se producen como respuesta, incluyendo el bienestar emocional. La percepción primaria de amenaza también determinó la intensidad de los síntomas físicos en situaciones de estrés, aunque no fue capaz de predecir su variación a lo largo del tiempo. No es extraño, ya que el estado de estrés, los síntomas físicos y psicológicos que lo acompañan, y su resolución también dependen de lo que se conoce como evaluación secundaria, es decir, en qué medida nos vemos capaces de contrarrestar la amenaza que percibimos a nuestra integridad física, social, a nuestra identidad y/o a nuestras ideas.

Karademas EC, Nikolaou P, Mermiga S, Psaroudakis A, Garipi C. Perceived primal threat, stress, and health: further examination of the role of perceived primal threat in the stress process. J Psychol. 2013 May-Jun;147(3):261-76.

LOS GRANDES SIMIOS TAMBIÉN SUFREN LA CRISIS DE LA MEDIANA EDAD

Numerosos estudios muestran que, independientemente de diferencias económicas y tanto en hombres como en mujeres, en los seres humanos el bienestar adopta a lo largo de la vida un perfil en forma de U. Es decir, el bienestar es elevado en la juventud, desciende durante la mediana edad y vuelve a ser elevado en la vejez (siempre que no se esté próximo a la muerte).

Un reciente estudio ha observado que esta “crisis de la mediana edad” no es exclusiva de los seres humanos. Tras estudiar 336 chimpancés y 172 orangutanes, los investigadores observaron que el bienestar de estos grandes simios también seguía una evolución en forma de U.

Especialmente interesantes son las explicaciones a este fenómeno. Parece que la crisis de la mediana edad se supera cuando la persona (o el simio) abandonan las aspiraciones imposibles de la mediana edad (por ejemplo, ganar el premio Nobel o convertirse en el macho alfa) en favor del bienestar. Los miembros mayores de la raza humana y de las dos especies de simios aumentan su bienestar buscando aquellas situaciones e interacciones sociales que se acompañan de emociones positivas. Además, se concentran en conseguir únicamente aquellos objetivos que son acordes con la edad que tienen. En resumen, que los más mayores aprenden a alejarse de situaciones y congéneres desagradables y a dejar de perseguir inalcanzables sueños de gloria y riqueza.

Weiss A, King JE, Inoue-Murayama M, Matsuzawa T, Oswald AJ. Evidence for a midlife crisis in great apes consistent with the U-shape in human well-being. PNAS 2012;109(49):19949-19952.

http://www.pnas.org/content/109/49/19949

SOBRE LAS RECETAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

En ocasiones, la formación en terapia cognitivo-conductual se centra en el aprendizaje de las técnicas a costa del conocimiento de la teoría en la que se basa esa estrategia terapéutica. No es extraño que se pida a los cursos de formación “que sean muy prácticos” o incluso “lo que la gente quiere son recetas”, como si invertir en el aprendizaje de la teoría que sustenta la técnica terapéutica no fuera esencial para proporcionar un tratamiento eficaz.

Un reciente artículo de revisión argumenta en contra de esta suposición utilizando como ejemplo la terapia basada en la exposición. La elección de esta técnica es doblemente afortunada porque la exposición es un tipo de tratamiento de eficacia demostrada para varios trastornos y recomendada por varias guías internacionales como tratamiento de primera elección, y en segundo lugar porque la manera de aplicar este tipo de tratamiento parece tan sencilla que podría aplicarla cualquiera (desde los aficionados a la Psicología hasta especialistas en otras áreas sanitarias, en ocasiones no necesariamente relacionadas con la salud mental).

En este artículo, Jonathan S. Abramowitz sugiere al menos siete razones por las que es recomendable conocer las bases teóricas que explican por qué la terapia basada en la exposición es eficaz:

1. Las intervenciones eficaces requieren un conocimiento detallado del problema de la persona que consulta, sobre la base de los mecanismos psicológicos implicados (no basándose en el recuento de los síntomas que presenta). La terapia de exposición es más que un tratamiento para un trastorno específico (ya sea un trastorno obsesivo-compulsivo, de angustia o por estrés postraumático). La exposición es un tratamiento eficaz para cualquier respuesta condicionada de miedo que actúa a través de la extinción y la modificación de las expectativas disfuncionales de amenaza. Por ese motivo, no es recomendable para otras respuestas emocionales negativas como, por ejemplo, la ira.
2. La teoría sustenta el análisis funcional, que sustenta el plan de tratamiento. Es decir, para que un tratamiento sea eficaz es necesario definir de manera detallada y específica los factores que incrementan la probabilidad de sufrir un trastorno de ansiedad y, sobre todo, de que no se solucione.
3. Comprender las bases teóricas de la terapia de exposición permite identificar con precisión las cogniciones disfuncionales que deben ser puestas a prueba, los estímulos que deben utilizarse en la exposición y las conductas de seguridad que se deben reducir.
4. No se puede explicar aquello que no se conoce adecuadamente. No sólo el terapeuta debe conocer la teoría, la persona que consulta también debe tener un conocimiento suficiente del por qué de un tratamiento que le pedirá que compruebe que sus miedos más terribles no tienen un fundamento tan sólido como cree. 
5. El conocimiento de la teoría es importante para potenciar el aprendizaje durante la práctica de la exposición. Por ejemplo, para algunas fobias una sola sesión de exposición prolongada es más eficaz que muchas exposiciones más cortas, mientras que en otros casos, muchas exposiciones más breves obtendrán mejores resultados. 
6. El conocimiento de la teoría facilita la prevención de las recaídas. Aprender que un determinado estímulo (por ejemplo, una taquicardia) no es peligroso, no sustituye a los aprendizajes previos (por ejemplo que la taquicardia es un signo inequívoco de la inminencia de un infarto), sino que compite con ellos. Por tanto, el retorno del miedo siempre es posible. Saber que la extinción depende del contexto en el que se aprende puede ayudar a los terapeutas a aplicar la exposición de manera que se reduzcan las posibilidades de recaída (por ejemplo, mediante la realización de la exposición en múltiples contextos, y especialmente en aquellos en los que la ansiedad es más probable y más problemática).
7. Conocer la teoría es fundamental para no aplicar la exposición de manera perjudicial, para resolver las dudas del paciente sobre los riesgos de la exposición, para solucionar problemas como las dificultades para cumplir las prescripciones terapéuticas, o incluso para reducir la inseguridad del terapeuta con la aplicación de la terapia de exposición.

Abramowitz, J.S., The Practice of Exposure Therapy: Relevance of Cognitive-Behavioral and Extinction Theory. Behavior Therapy (2013) (in press)

http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2013.03.003

CREER EN DIOS PUEDE INCREMENTAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN

Numerosos estudios muestran que las creencias religiosas pueden proteger contra la depresión, la desesperanza y disminuir el riesgo de suicidio. Asimismo, estas creencias facilitan el control de las emociones negativas y son un recurso útil para hacer frente a los períodos vitales complicados. No obstante, cabe tener en cuenta que el lado oscuro de las creencias religiosas, como los sentimientos de culpa de contenido religioso o el odio hacia un ser espiritual superior, pueden exacerbar los síntomas psiquiátricos e incluso facilitar su aparición.

Anteriormente ya se había observado que las personas con un trastorno por angustia (crisis de pánico) para los que la religión era muy importante obtenían mayores beneficios del tratamiento cognitivo-conductual, con resultados que se mantuvieron hasta 12 meses después de finalizarlo.

Una posible explicación a estos hallazgos es que las personas con creencias religiosas sólidas también tengan más fe en el beneficio que obtendrán del tratamiento psicológico. Esta expectativa positiva comportaría, entre otras ventajas, una mayor motivación y un mayor cumplimiento de las prescripciones terapéuticas. Otras posibles explicaciones incluyen que las creencias religiosas faciliten el autocontrol emocional aportando una mayor capacidad para evaluar de manera menos perjudicial lo que nos sucede o una mayor capacidad para experimentar emociones negativas sin esquivarlas con estrategias que a medio plazo resultan perjudiciales como, por ejemplo, evitar las situaciones que nos dan miedo o aquellas para las que suponemos más esfuerzo que beneficio.

En el estudio que presentamos, en el que la mayoría de los casos eran de depresión mayor, el número de personas que creía en Dios fue mayor entre los que respondieron al tratamiento cognitivo-conductual. Cuanto más firme la creencia, mayor fue la respuesta al tratamiento independientemente de la edad y el género. El pertenecer o no a una comunidad religiosa no tuvo ninguna relación con el beneficio obtenido del tratamiento. La creencia en Dios se asoció a una mayor credibilidad del tratamiento, a mayores expectativas de beneficio y a una mayor disponibilidad de apoyo social, pero no a la utilización de estrategias no perjudiciales de regulación emocional. Aunque únicamente la creencia en el tratamiento y las expectativas de beneficio mediaron la mejoría de la depresión, parte de la relación entre creer en Dios y la mejoría de la depresión se mantuvo independientemente de la fe en el tratamiento psicológico.

Curiosamente, solamente dos personas refirieron no creer en Dios y creer firmemente en el tratamiento cognitivo-conductual, lo que parece indicar que la fe puede ser una característica personal que, cuando se posee, no se aplica únicamente a la religión, sino también a otros ámbitos de la vida de la persona.

El estudio, no obstante, no responde algunas preguntas importantes como, por ejemplo, por qué la fe en Dios no se relacionó con una menor intensidad de los síntomas depresivos previos al tratamiento, o qué hubiera sucedido si el estudio no se hubiera realizado en una de las zonas menos religiosas de los Estados Unidos.

Rosmarin, D.H., et al., A test of faith in God and treatment: The relationship of belief in God to psychiatric treatment outcomes. Journal of Affective Disorders (2012), epub ahead of print.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2012.08.030

LA INHIBICIÓN CONDUCTUAL EN LA INFANCIA ES UN FACTOR DE RIESGO PARA LA FOBIA SOCIAL EN LA EDAD ADULTA

La fobia social es el trastorno más común de los trastornos de ansiedad en la adolescencia. Su impacto negativo no sólo afecta a las relaciones sociales (incluidas las relaciones de pareja), sino que también comporta alcanzar un menor nivel educativo, menores oportunidades de encontrar trabajo (o un sueldo más bajo) y una mayor asociación con otros trastornos psiquiátricos, incluidos los intentos de suicidio.

Aunque existen tratamientos muy eficaces para la fobia social, es frecuente que las personas la sufren demoren la búsqueda de terapia, lo que resulta en una innecesaria prolongación del sufrimiento y un incremento de las secuelas que ocasiona el trastorno.

Uno de los factores de riesgo más sólidos para el desarrollo de la fobia social es la inhibición conductual, que se define como la tendencia a reaccionar ante las personas y situaciones desconocidas con excesiva cautela o evitándolas.

La inhibición conductual es una característica adquirida por herencia que ya se expresa a edades tempranas y que, en su modo más extremo, caracteriza al 15-20% de los niños. En estos casos de inhibición conductual grave, los niños se caracterizan por ser muy tímidos, por asustarse con gran facilidad y por una conducta excesivamente precavida. Asimismo, presentan signos de una mayor activación psicofisiológica como, por ejemplo, una mayor frecuencia cardíaca basal, una respuesta incrementada de dilatación pupilar y mayores niveles de cortisol.

Un reciente estudio ha analizado los resultados de varias investigaciones previas sobre la inhibición conductual en la infancia y la adolescencia como factor de riesgo para el desarrollo de una fobia social. Los resultados muestran que, efectivamente, los niños con inhibición conductual presentan un riesgo de desarrollar una fobia social siete veces mayor que los niños sin inhibición conductual. En otras palabras, más del 40% de los niños con inhibición conductual acabarán sufriendo una fobia social.

Identificar los factores de riesgo en la infancia es fundamental para prevenir el desarrollo de trastornos psiquiátricos en la edad adulta. La inhibición conductual es un factor de riesgo de primer orden para la fobia social. Identificarla a tiempo podría permitir la aplicación de tratamientos preventivos breves (algunos de ellos dirigidos a los padres) que ya han demostrado ser capaces de reducir el desarrollo de síntomas de ansiedad y de otros trastornos psiquiátricos en seguimientos de hasta tres años de duración.

Clauss JA, Blackford JU. Behavioral Inhibition and Risk for Developing Social Anxiety Disorder: A Meta-Analytic Study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2012. (Epub ahead of print)
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2012.08.002

UNA POSIBLE VACUNA COGNITIVA PARA LAS RECAÍDAS DE LA DEPRESIÓN

Aproximadamente el 80% de las personas que ha sufrido una depresión presentará al menos una recaída a lo largo de su vida. Por consiguiente, los tratamientos enfocados a la prevención de recaídas son fundamentales para la adecuada evolución de este trastorno.

Hasta la fecha se han identificado varios factores de riesgo para la recaída de la depresión entre los que destacan los sesgos cognitivos negativos. Un sesgo cognitivo negativo consiste en la tendencia a prestar especial atención, interpretar y recordar la información de manera negativa. La presencia de sesgos negativos no es característica únicamente de las personas deprimidas, sino también de las personas en riesgo de sufrir una depresión.

Estudios recientes han demostrado que los sesgos atencionales pueden ser entrenados mediante programas informáticos que consiguen que la persona aprenda a dirigir la atención de manera automática hacia la información contextual positiva.

En un estudio experimental se ha puesto a prueba la eficacia de uno de estos programas para reducir dos de los factores de riesgo para la recaída de la depresión: la presencia de síntomas depresivos residuales y la respuesta incrementada del cortisol al despertar. Dos grupos de pacientes recuperados de dos o más episodios depresivos previos fueron seleccionados para recibir al azar dos semanas de entrenamiento informático atencional para aprender un sesgo atencional positivo o dos semanas de un tratamiento informático placebo.

Los resultados mostraron que el tratamiento atencional informático positivo fue capaz de reducir los síntomas residuales de depresión y de ansiedad, así como la respuesta incrementada del cortisol al despertar. Por lo tanto, este tipo de tratamiento podría constituir una “vacuna cognitiva” contra la recaída de la depresión y utilizarse como estrategia de prevención secundaria del riesgo de recurrencia.

Cabe destacar que el entrenamiento atencional que tuvo efecto utilizó expresiones faciales positivas mientras que el entrenamiento atencional que utilizó palabras positivas no fue eficaz. Asimismo, será necesario verificar el efecto de la aplicación de esta estrategia sobre el número de recaídas de la depresión en estudios longitudinales a largo plazo. Mientras tanto, el descubrimiento de una técnica que reduce los factores de riesgo para la recaída de la depresión abre una vía de esperanza para la resolución de uno de los principales problemas del tratamiento de este trastorno del estado de ánimo.

Browning M, Holmes EA, Charles M, Cowen PJ, Harmer CJ. Using Attentional Bias Modification as a Cognitive Vaccine Against Depression. Biological Psychiatry 2012 (epub ahead of print) http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2012.04.014

EL LADO OSCURO DE LA PERSONALIDAD

Aunque los integrantes de la Tríada oscura de la personalidad (el narcisismo, el maquiavelismo y la psicopatía) comparten el egocentrismo, la frialdad y la manipulación para conseguir sus propósitos a costa de los demás, también poseen características propias.

Los narcisistas, por ejemplo, tienen un concepto grandioso de si mismos que se acompaña de la devaluación de los demás, una vanidad extrema, egocentrismo, arrogancia y la sensación de merecer derechos especiales. Los narcisistas exigen (y a veces consiguen) beneficios importantes como un estatus elevado, posiciones de liderazgo, popularidad a corto plazo y un mayor número de parejas esporádicas. Sin embargo, también son más vulnerables, menos íntegros y tienen menos éxito en las relaciones estables.

Los maquiavélicos, por su parte, se caracterizan por un pensamiento frío, cínico, pragmático e inmoral, son hábiles en la planificación estratégica a largo plazo, el engaño y la explotación. Son personas hábiles en la creación de impresiones, poco dados a la conducta en favor de los demás y centrados únicamente en la obtención de poder, lo que suele hacerlos socialmente indeseables. Sin embargo, también suelen ser preferidos como líderes.

Los psicópatas persiguen emociones fuertes de manera impulsiva, son irresponsables, carecen de empatía y tienden a la manipulación interpersonal y a la conducta antisocial. Aunque suelen salirse con la suya en entornos laborales y tienen éxito en las relaciones sentimentales a corto plazo, son destructivos para si mismos y para los demás mediante, por ejemplo, el consumo de alcohol y otras sustancias, la violencia y la delincuencia.

Por lo tanto, el lado oscuro de la personalidad alberga características negativas, pero también positivas para este tipo de personas y los que se relacionan con ellas. Esta observación plantea la pregunta de hasta qué punto la tríada oscura de la personalidad es tan negativa como parece y, sobre todo, hasta qué punto los demás percibimos como negativas a estas personas.

Un reciente estudio responde a esta pregunta. Como era de esperar, la evaluación del maquiavelismo, el narcisismo y la psicopatía fue, en general, negativa (es decir, uno preferiría no ser así y el serlo comportaría consecuencias perjudiciales para uno mismo y para los demás). Sorprendentemente, no obstante, el narcisismo fue evaluado más positivamente que el maquiavelismo y la psicopatía. Al parecer, algunas características narcisistas (como el “encanto narcisista”, el atractivo físico y la ambición por alcanzar el éxito) parecen atributos deseables para la mayoría.

Rauthmann JF, Kolar GP. How “dark” are the Dark Triad traits? Examining the perceived darkness of narcissism, Machiavellianism, and psychopathy. Personality and Individual Differences 2012;53(7):884-889.

http://dx.doi.org/10.1016/j.paid.2012.06.020

¿POR QUE UTILIZAMOS FACEBOOK?

Algunos estudios han sugerido que la utilización de Internet podría tener un efecto negativo en el bienestar emocional, la autoestima o la satisfacción vital. No parece que suceda lo mismo con Facebook. Al parecer, Facebook es capaz de mejorar la autoestima porque el usuario puede editar la información sobre si mismo o puede seleccionar qué aspectos de si mismo presenta a los demás aunque muy probablemente a costa del rendimiento académico.

No obstante, la posibilidad de manipular la forma de presentarse abre la posibilidad de que los usuarios presenten una imagen idealizada de si mismos que poco tenga que ver con su verdadera forma de ser. Esta idea, que se conoce como la hipótesis de la identidad virtual idealizada, ha sido rebatida en varios estudios. En estas investigaciones se observa que la impresión que se forma un observador externo de un perfil coincide suficientemente con el perfil de personalidad real del que se presenta. Esto sugiere que los usuarios de Facebook comunican, en general, sus verdaderas personalidades en vez de una versión idealizada de si mismos.

Los principales motivos para utilizar Facebook parecen, pues, resumirse en que cubre adecuadamente dos necesidades básicas: la necesidad de pertenecer (la tendencia a afiliarse a otros seres humanos y la necesidad de ser aceptado en un grupo) y la necesidad de darse a conocer a los demás.

Estas necesidades, por supuesto, están moduladas por otros factores como el nivel cultural, factores sociodemográficos y algunas características de personalidad. Entre éstas destacan los resultados sobre la extroversión. Como era de esperar, los usuarios más extrovertidos utilizan Facebook en mayor medida como herramienta social, pero no como alternativa a sus actividades sociales en el mundo real. Tampoco parece que en el mundo de las relaciones sociales virtuales las cosas sean tan distintas. Los introvertidos parecen transferir su estilo más inhibido de relación social a las relaciones online y los tímidos, aunque son muy favorables a Facebook y le dedican más tiempo, también tienen menos amigos en la red.
Ashwini Nadkarni a, Stefan G. Hofmann. Why do people use Facebook? Personality and Individual Differences 2012;52:243–249
http://dx.doi.org/10.1016/j.paid.2011.11.007

¿CUAL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA FIBROMIALGIA?

En los últimos años se han elaborado varias guías sobre los tratamientos recomendables para la fibromialgia que, no obstante, son algo diferentes según quien las escribe.

Por ejemplo, la American Pain Society y la alemana Association of Scientific Medical Societies recomiendan sin lugar a dudas el tratamiento farmacológico con amitriptilina y varios tratamientos no farmacológicos (ejercicio físico aeróbico, terapia cognitivo-conductual y terapia multicomponente). La European League Against Rheumatism, por su parte, considera que la solidez con que se pueden recomendar estos tratamientos no farmacológicos es menor y recomienda un mayor número de fármacos.

Sin embargo, hasta la fecha nunca se había realizado un estudio amplio comparando los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para la fibromialgia.

Los resultados de este estudio incluyeron 102 ensayos clínicos con casi 15000 pacientes. Lo primero que sorprende es la baja calidad de los estudios sobre el tratamiento de la fibromialgia. Por ejemplo, no se pudo evaluar la eficacia del tramadol (un fármaco ampliamente utilizado en el tratamiento de la fibromialgia) porque había sido a puesto a prueba en menos de cuatro ensayos clínicos. En otros casos, como la pregabalina, los resultados de algunos estudios de gran solidez indicaron una relevancia clínica cuestionable (por ejemplo, una diferencia de 0.6cm en una escala de 10cm en comparación con un placebo).

En resumen, a la espera de datos de mayor calidad, los autores de la revisión recomiendan como tratamiento con mayores probabilidades de eficacia una combinación de tratamiento farmacológico (pregabalina o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) y una terapia multicomponente o una combinación de tratamiento farmacológico, ejercicio físico aeróbico y terapia cognitivo-conductual.

Nüesch E, Häuser W, Bernardy K, Barth J, Jüni P. Comparative efficacy of pharmacological and non-pharmacological interventions in fibromyalgia syndrome: network meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2012 (Epub ahead of print).
http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201249

LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL RECOMENDADA COMO PRIMERA ELECCION PARA EL TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL

Hasta la fecha se han realizado más de 30 ensayos clínicos que indican que el tratamiento psicológico es efectivo para la fobia social.

Aunque los primeros estudios que comparaban los distintos tratamientos psicológicos para la fobia social sugerían que todos eran igual de eficaces, los estudios más recientes observan un efecto mayor de la terapia cognitivo-conductual moderna que, además, no se pierde tras haber finalizado el tratamiento.

Por consiguiente, esta revisión sistemática concluye que la terapia cognitivo-conductual debe ser el tratamiento de primera elección para la fobia social. Asimismo, existen estudios que permiten sugerir que la terapia interpersonal o las terapias basadas en estrategias de mindfulness pueden ser una alternativa recomendable en aquellos casos de fobia social que no hayan respondido a la terapia cognitivo-conductual.

Canton J, Scott KM, Glue P. Optimal treatment of social phobia: systematic review and meta-analysis. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2012;8(1):203-215.
http://dx.doi.org/10.2147/NDT.S23317

LOS DIEZ PRINCIPIOS DE LA TERAPIA DE ACTIVACION CONDUCTUAL PARA LA DEPRESION

La activación conductual es un tipo de tratamiento psicológico breve para la depresión de cualquier gravedad.

La actual relevancia de la activación conductual procede de un ensayo clínico (el estudio de Seattle) en el que se comparó la eficacia de la terapia de activación conductual con la terapia cognitiva y el tratamiento farmacológico (paroxetina). El objetivo del estudio era verificar los resultados de algunos estudios que sugerían que la terapia psicológica no era eficaz para los pacientes con una depresión moderada o grave.

Los resultados del ensayo clínico mostraron que, a corto plazo, la activación conductual era tan eficaz como la terapia farmacológica incluso entre las depresiones de mayor gravedad y superior a la terapia cognitiva en este tipo de casos. A largo plazo se observó un menor porcentaje de recaídas entre las personas deprimidas que recibieron el tratamiento de activación conductual. Numerosos estudios posteriores han confirmado estos resultados.

Las bases teóricas de la activación conductual se resumen en diez principios:

1. La clave para cambiar cómo nos sentimos es cambiar la forma en que hacemos las cosas.
2. Las circunstancias vitales pueden conducir a la depresión pero son las estrategias que utilizamos para manejar la depresión las que nos impiden salir de ella.
3. La clave para descubrir qué cosas tendrán un efecto antidepresivo se encuentra en lo que sucede justo antes y justo después de nuestros comportamientos.
4. Nuestras vidas deben estructurarse siguiendo un plan, NO siguiendo al estado de ánimo.
5. El cambio es más sencillo si empezamos por los cambios más pequeños.
6. Preste especial atención a las actividades que son intrínsecamente gratificantes. 
7. Su terapeuta será más un entrenador que un maestro. 
8. Si la activación conductual fuera tan sencilla los psicólogos no tendríamos trabajo. La terapia de activación conductual requiere un proceso continuo de desarrollo de posibles soluciones y de verificación de su utilidad. Cada paso que nos aleja de la depresión cuenta. 
9. ¡No se limite a hablar sobre ello, ni siquiera consigo mismo, hágalo! 
10. Terapeuta y cliente deben colaborar con persistencia y creatividad para superar los obstáculos que a buen seguro se interpondrán en el camino de la activación conductual.

NUEVAS EVIDENCIAS DE EFICACIA PARA EL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL DOLOR TORACICO NO RELACIONADO CON PROBLEMAS CARDIACOS

El dolor torácico recurrente no debido a una enfermedad cardíaca es un problema común y difícil de tratar que en ocasiones puede comportar un elevado consumo sanitario.

Muchas de las personas que sufren este dolor no se quedan suficientemente tranquilas después de que la evaluación médica descartara la presencia de un problema cardíaco y siguen sufriendo dolor y limitaciones. Aunque desconocemos la causa precisa de este problema, los factores psicológicos parecen ser de gran importancia para su tratamiento.

Acaba de actualizarse la antigua revisión Cochrane del año 2010 sobre los tratamientos psicológicos para el dolor torácico no cardíaco. Esta exigente revisión ha analizado 15 estudios sobre un total de 803 pacientes y ha concluido que el tratamiento cognitivo-conductual es capaz de reducir la frecuencia de los episodios de dolor torácico a corto plazo y aumentar el número de días sin dolor, sin efectos adversos.

Aunque son buenas noticias, es necesario seguir intentando mejorar la técnica porque los resultados tienden a disminuir a partir de los tres meses siguientes a la finalización del tratamiento cognitivo-conductual.

Kisely SR, Campbell LA, Yelland MJ, Paydar A. Psychological interventions for symptomatic management of non-specific chest pain in patients with normal coronary anatomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD004101.
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004101.pub4